A Mielomeningocele, também conhecida como Espinha Bífida Cística, é uma malformação embrionária do sistema nervoso central (SNC), causada pela falha no fechamento do tubo neural. O problema ocorre nas primeiras quatro semanas da gestação, devido a uma falha no processo de neurulação primária, que resulta em uma protusão cística contendo a medula espinhal e as meninges.
O diagnóstico pode ser realizado já no Pré-Natal, através da ultrassonografia morfológica e da dosagem de alfa-fetoproteínas (AFT). As causas da Mielomeningocele são desconhecidas, porém um dos fatores que mais incidem no desenvolvimento do tubo neural é o ácido fólico, sendo a deficiência dele uma condição importante para o surgimento de defeitos. Ou seja, a única forma de prevenção da Mielomeningocele é o uso do ácido fólico antes e durante a gestação.
As crianças com mielomeningocele apresentam uma série de complicações a longo prazo, que podem ser neurológicas, urológicas, ortopédicas, gastrointestinais, dermatológicas, endocrinológicas, entre outras.
Por isso, as manifestações clínicas dependem do tipo e da intensidade das deficiências neurológicas, bem como da localização da falha. Elas podem incluir:
Piora do déficit motor e sensorial;
Paralisia dos membros inferiores;
Evolução das deformidades músculo-esqueléticas;
Alteração do padrão de marcha;
Contraturas de quadril e joelho;
Déficits sensoriais, cognitivos, tônicos e tróficos;
Alteração da densidade mineral óssea, a partir dos seis anos;
Deformidade no tronco e nos membros inferiores, entre outros.
Entre os principais problemas neurológicos, estão a bolsa (tecido nervoso exposto revestido por epiderme), hidrocefalia obstrutiva (provocada pelo tamponamento do forame magno pelas amígdalas cerebelares) e a medula presa. Os sintomas mais comuns são o aparecimento ou piora escoliose, alteração no padrão da marcha, alteração no padrão miccional e a espasticidade. Mesmo quando tratada, a mielomeningocele resulta em diferentes graus de paraplegia. Por todos estes fatores, é fundamental a abordagem da Fisioterapia precocemente, buscando eliminar ou minimizar as alterações provocadas pela lesão.
A complexidade do quadro clínico apresentado pelos pacientes demanda uma avaliação criteriosa pelo Fisioterapeuta, pois é necessário estabelecer um plano de tratamento adequado para o desenvolvimento máximo da funcionalidade do indivíduo. De modo geral, as intervenções visam a melhora na força muscular, adequação do tônus, prevenção de contraturas, independência funcional e otimização do desenvolvimento infantil.
O plano de tratamento da Fisioterapia será definido de acordo com as fases de vida do indivíduo. No período neonatal, será avaliado a sensibilidade, a motricidade, a postura em repouso, os movimentos ativos, as anormalidades, as deformidades e o reflexo para a definição de um programa de reabilitação adequado.
Já no período pré-escolar, serão avaliados os grupamentos musculares ativos, para que se tenha conhecimento de quais músculos poderão ser utilizados para aumentar a independência da criança.
A Mielomeningocele pode ser dividida em níveis funcionais, de acordo com o comprometimento neurológico. A reabilitação, contudo, não depende apenas do nível neurológico, mas também da presença ou não de deformidades ortopédicas, obesidade e rebaixamento do cognitivo.
O nível torácico possui um prognóstico ruim para marcha, pois não apresenta a movimentação ativa dos membros inferiores. Alguns pacientes podem apresentar deformidades ortopédicas. O objetivo da reabilitação, para estes pacientes, seria a cadeira de rodas bem adaptada, ortostatismo em parapodium ou marcha terapêutica com tutor longo + RGO e andador.
O nível lombar alto tem prognóstico de marcha regular, pois os músculos quadríceps, adutores e psoas são funcionantes. Para a marcha domiciliar, necessita de manutenção do peso, correção de deformidades ortopédicas ortopédicas existentes e uso de órtese longa com cinto pélvico e andador ou muletas. Geralmente, na idade adulta, o paciente opta pela cadeira de rodas.
O nível lombar baixo tem um bom prognóstico de marcha, afinal apresenta os músculos psoas, adutores, quadríceps, flexores mediais do joelho, tibial anterior e glúteo médio funcionantes. Para a marcha, necessita de órtese suropodálica e auxiliar de marcha.
O nível sacral tem excelente prognóstico de marcha, pois os músculos psoas, adutores, quadríceps, flexores mediais do joelho, tibial anterior e glúteo médio estão funcionantes, além de possuir também a função flexora plantar e extensora do quadril. Alguns pacientes nem precisam de órtese para deambular, porém nestes casos é necessário ficar atento à possibilidade do paciente apresentar mal perfurante plantar.
Como os pacientes com Mielomeningocele tendem a se tornar menos ativos e, com o passar dos anos, param de realizar a marcha devido principalmente a obesidade e deformidades ortopédicas, é fundamental estudar a idade de aquisição e perda da marcha.
A Fisioterapia tem ação direta no tratamento, pois todas as ações realizadas contribuem para o ganho de força muscular funcional, previne deformidades secundárias e contribuem para que o paciente realize a posição ortostática e progrida a marcha de forma mais independente possível. O enfoque também visa a adequação do tônus, prevenção de contraturas, independência funcional, principalmente no que se refere à deambulação.
